ActuelThèmesEcoscopeForum Médecine et EnvironnementShopAssociationContact
 
               
 



 

Déclaration d'adhesion


Qui, je souhaite devenir membre des «Médecins en faveur de l'Environnement» (Fr. 165.-/an; assistents: Fr. 80.-)

membre bienfaitrice/bienfaiteur des «Médecins en faveur de l'Environnement» (min. Fr. 165.-/an)


Discipline:
Titre universitaire, spécialisation:
Encore en étude? (40.-)
oui   non

Domaines d'intérêt:

Adresse privée

Nom *:
Prénom *:
Rue *:
CP/Lieu *:
Téléphone:
Fax:
Né:
E-Mail *:


Adresse du cabinet
Rue:
CP/Lieu:
Téléphone:
Fax:

* = Champs obligatoires